飞刀：我在小城当医生 正文 第2章 脑动脉瘤手术
学过医的人都知道，在学校里学的大部分都是通识，真正的手艺是在医院里跟着教授学的。在别的学科，博士毕业就非常具有学术权威了，但是在医学口，博士只是一个门槛而已。读博的时候，每天就在门诊急诊动嘴，跟着查房记录，从早忙到晚。可来北京大医院看病的，都是全国各地来解决当地解决不了的疑难杂症的，这些人肯定不愿意让学生主刀，尤其是刘铮亮他们神经内科的，所以在做学生期间，看得多、做得少也是自然。
不过毕竟是研究这个领域的，因此神经介入手术对他来说也并不是多难。
人的大脑，需要血压和血量来维持运转。你的基因决定了你遇到外伤止血能力比较强，这里面可能就有血纤蛋白的功劳。可是这个血纤蛋白有一天没有干劲下岗了，分流溶解血纤蛋白的能力不行，它们就变成了血栓。慢性的颈动脉血栓久了，从脖子到脑子这根曾经粗壮的动脉血管，就会变得极为狭窄，俗称“一线天”，极容易引发脑梗死。
大脑缺血就容易脑梗，血多了就容易脑出血。比如陈阿南电话里说的这个患者，蛛网膜下腔出血，查出了动脉瘤。
一下火车，刘铮亮就直奔医院，第一件事是要先看看患者家属。不察言观色，提前做好准备，一不小心遇到医闹可就麻烦了。到医院的时候，天已经黑下来了，周围也没什么茶楼酒肆，他们直接找了家医院对面的朝鲜冷面馆见面。聊了几句，也都是孝子贤孙的样子，刘铮亮说什么他们都点头，这样他心里就开始松动了。
这个手术和以往的取栓手术不一样，以往的手术并不是地方上的大夫技术不行，而是陈阿南抬高了需求，明明可以让小学老师辅导的课程，他非要请一个大学老师来教。但这一次是蛛网膜下腔出血，当然也不难，只是凶险。
刘铮亮问：“你们的主治大夫给你们讲病情和治疗方案了吗？”
孝子说：“大夫说，现在已经超过了最佳救治时间，等生理指征稳定才能手术。所以我们家里人觉得吧，是他水平不行，那什么指征稳定了，那还用手术么？就是因为不稳定，有病了，才要手术。”
西医大夫有一个毛病，就是讲病理的时候，对什么人都力求严谨，像是开一场辩论会，从他嘴里说出来的每一句话都是科学严谨的，所以就算病人家属问，也永远得不到他们想要得到的简单的因果关系或者时间节点。
比如：
大夫，我爸还能活多久？
大夫，他这个脑血栓是不是喝酒喝的？
大夫，这个手术做完了，我儿子肯定能活吗？
这些问题是西医大夫永远都不知道怎么回答的，他能猜出个大概，但是他不想把自己猜出来的答案说给你听。他一旦说给你听了，那就是他不专业，因为医生不是算卦的。可如果这位不想算卦的较真的医生拿出统计数据给你看的话，正常人又不愿意相信冷酷的统计学数据。就跟你说有百分之十的希望治好，但是得花个七八十万，你们自己决定吧。你又觉得这大夫太坑人了，因为他把你放到了道德审判的被告席上，给你爹治病要花大几十万，成功概率只有百分之十，这是一道数学题，又是一道哲学题，还是一道社会学题，更是一道伦理题。
这道题太难了，大部分人都不会做。
你会对一个给你出难题的人有好印象吗？
刘铮亮想了想说：“现在不敢手术，是因为害怕你爸爸血管**。动脉瘤破裂，就好比鄱阳湖大堤决口。鄱阳湖大堤决口怎么治理？你只修鄱阳湖堤坝就能管用？长江发洪水鄱阳湖有没有影响？肯定有啊。所以要等，等什么？等长江水位下来点儿。”
不一会，四碗冷面端上来了。其实因为刘铮亮刚下火车，来的时候早过了饭点，这几个人都不饿，只是占着人家的地方谈事，不点些东西说不过去。抚城的冷面里，除了放梨片，还会放点儿西瓜。
刘铮亮招呼店主过来，说：“店里还有西瓜吗？”
店主说：“还有半个，我给你们切了吧。”
刘铮亮忙拦下，说：“不用切，直接端上来。”
店主说：“行，那我给你们算五块钱吧，这也有五六斤。”
西瓜端上来了，刘铮亮又从餐具柜里取了个勺子。两个患者家属和陈阿南都看着他，以为他要吃西瓜。
刘铮亮用勺子搅和西瓜瓤，使劲压，挤出水分，对其他人说：“蛛网膜在大脑颅骨内浅表，那里出血只是一个表象，就像一个切开的西瓜，用勺子搅和西瓜瓤，有大量的汁水出来，那是西瓜瓤的细胞破裂溢出的水。这只是表象，内在原因是勺子挤压了西瓜细胞，压力太大，细胞破裂了。病人蛛网膜下腔出血，内在原因是脑动脉瘤扛不住高压破裂了。”
贤孙问：“刘大夫，那我爷爷这病，手术危险在哪呢？出血咱们给堵上不就行了吗？现在医学这么发达。”
刘铮亮说：“咱们接着用抗洪抢险的比喻啊。现在鄱阳湖大坝的决口堵上了，可是鄱阳湖水位一直在警戒线以上，随时有管涌溃坝的风险。手术的办法目前看有两个。”
他拿出手机，打开了高德地图，搜索鄱阳湖，找到了湖口县，指着湖口说：“看到了吗？一个办法是在这儿修一座大坝，堵上，让鄱阳湖和长江没有任何联系，变成两个系统，鄱阳湖就再也不是鄱阳湖了，变成长江边上一个小鱼塘。这样长江你再怎么发大水，我鄱阳湖水位没变化，那就不会溃坝决口了。这是一种手术方案。还有一个办法，就是把鄱阳湖用土填满，这个湖没有了，就不担心溃坝了。这两种手术，一个叫动脉瘤颈夹闭术，一个叫动脉瘤栓塞手术。听懂了吗？这两种治疗方案，各有利弊。你说堵住湖口，给瘘口夹上，那瘘口太大了，堵不上怎么办？这是一个问题。那你说围湖填土就绝对安全吗？也不是。因为围湖造田是从边缘一点点往中间填，把湖水逼走，那土地是干的。我们放进去的弹簧圈，那是在血管里操作的，就相当于往湖里扔大石头块子。湖水总量肯定是减少了，给堤坝的压力也确实小了，可毕竟还是有压力的。所以预后，哦，就是手术以后，就算手术成功了，风险肯定也有。”
两位孝子贤孙仿佛从刘铮亮这里获得了久违的智力共鸣，表情从严肃变得放松了些，同时也从这种市井风格的科普语言中建立了对刘铮亮的信任。
大多数人都会有一种认识，就是真正的牛人，不光会和牛人沟通，更会用市井语言去与大众沟通，能让最没文化的人也听懂你说的话，那才是真学问、大才华。但是他们不知道，医学是一门科学技术，不是一门教育学，医学没有给病人家属科普的义务，也就不会浪费时间培养医生的这种能力。要不是从小就有相声和东北二人转这两门功课的长久熏陶，刘铮亮也不能掌握这一独门绝技。
刘铮亮接着说：“这个病太凶险了，就算我给他手术，当场手术可能成功，可是十天半个月内，还是有较大概率再出血的，如果再出血，很难救回来。你们家属再最后商量商量，商量好了告诉我。不用有负担，你们同意了呢，我就手术；你们要是不同意呢，我就当回趟家，走走亲戚，也不耽误我个人的事。”
孝子脸憋得通红，忙问：“刘大夫，你看啊，如果，我是说如果，如果这个手术做完了，钱也花了，老爷子没救回来，那到时候，咱这手术费怎么算？”
听到这话刘铮亮不满意了，因为这种前期铺垫的活儿，陈阿南应该已经做好了才是，别等到这会儿还要唱红脸和白脸。《捉放曹》陈宫上去就把曹操给放了就得了，哪来的闲时间叨叨，试探。你要是不叨叨，是不是走得更从容了？是不是就不用吕伯奢家里人大半夜杀猪了？是不是吕伯奢全家就不用死了？刘铮亮瞧了一眼陈阿南，没接话。
陈阿南抢过话来：“咱们这个是手术，手术的风险呢，我们前期都已经告知你们了，对不对？手术不是你去菜市场买西瓜，保熟保甜，你切开了是生瓜直接给你换一个，手术中间遇到各种意外，都很难彻底规避，但是人家医生付出劳动了，你就得给人家钱。”
贤孙看起来明显是读过些书的，又说：“那风险告知是针对医院和患者的，您这给我们请的北京的专家来手术，我们也掏了额外的钱，钱还不少，多少得给我们一个保底吧？别到时候人财两空。”
陈阿南已经很不耐烦了，刘铮亮让自己的脸上保持冷静，实际上他也不耐烦了，但是他要脸，他可是外地请来的专家，虽然普通人不知道医学博士在这行是什么地位，但他还是不能表现得过于势利。这单生意，既然是陈阿南揽的，那他就应该把脏活累活都接了。
陈阿南看懂了刘铮亮的表情，看来这事还得自己来，谁让自己拿着佣金呢？于是道：“这世界上就没有绝对有把握的事，如果你们觉得不牢靠，你们也别请人家刘大夫来手术了，你就用抚城的大夫，人家回去上班，这样你们心里也踏实，老爷子那边你们尽心了就行了。百善孝为先，论心不论迹，论迹寒门无孝子。”
刘铮亮当然点头表示同意。
这时候孝子拦下了，说：“我儿子不懂事不会说话，还得请北京的大夫手术。能争取肯定多争取一点把握。知情同意书我们签，您放心手术就行。”
一天后，病人体征情况好些，手术开始准备。
刘铮亮刚准备进消毒室，就见一个短发的漂亮姑娘挑起下巴跟他打招呼：“新来的大夫吧？以后多照顾生意！什么时候有空给我打电话，请你吃饭。”
刘铮亮不想强调他是来飞刀手术的，也就敷衍着点点头，不自觉地接过了她递来的名片。
她叫艾辰，开了一个饭馆，名片上写着她是饭馆总经理。这饭馆名字起得挺有意思，跟郭德纲的相声作品一个名，“白事会”。顾名思义，就是你没事别去吃饭，你要请朋友去这家吃饭，你朋友肯定揍你。这是专门给丧事做宴请的馆子，凉菜多，热菜少，每桌上单不上双。白事的主家心情没几个好的，心情不好的时候都喜欢穷讲究，这一行更不容易。
艾辰很漂亮，短发，白色宽松的上衣，牛仔裤，充满善意会微笑的眼睛，眉毛细长如蛾眉月，樱桃小口红润似月季，杨柳细腰衬托出圆润的臀线。她有着抚城姑娘那种野劲，你对她好她天天黏着你，你对她冷她也不给你好脸子。穷过也富过，头两年刚赚起钱的时候也败霍了不少。也没人教她怎么化妆，就会浓妆艳抹，比如这个蛾眉月，明显就是文上去的。
抚城的冬天最冷的时候有零下三十多度，但室内二十多度，温差大，这时候很多病重的老人心脑血管负担重，出个门突然一阵凉风，人就躺下了，所以这也是艾辰家的生意旺季。今天艾辰来探活儿，应该就是人手忙不过来了，她才来串场。
陈阿南笑着说：“她爸叫艾三儿，抚城最有名的丧葬一条龙老板。”
刚才刘铮亮的眼睛就没离开过艾辰。
陈阿南见他走出很远还在若有所思，就笑着说：“知道人家小姑娘为啥要联系你么？”
刘铮亮摇摇头。
陈阿南接着说：“别的科室吧，不管是消化科、呼吸科还是肿瘤科，进来的重症病人基本上都有一个大概的时间表了。你人还在治疗呢，他们那个行业早就把你算到绩效里了。别看你这忙活呢，肯定了，跑不了。人家都在医院盯了多少年了，我跟你讲，看命数，他们比我们大夫看得都准。至于你用多少钱的骨灰盒，买坐北朝南还是坐西朝东的墓地，用几个人吹打，搞多少单的花圈，人家一看你的打扮就能估计出预算。”
刘铮亮忙问：“那她跟我套近乎干吗？”
陈阿南笑着说：“她肯定把你当成新来的大夫了。因为咱们神经科变数大啊，一个大活人，早上好好的，晚上就没了。这对人家来说是计划外的。人家肯定得提前备货吧，纸牛、纸马得提前生产吧，哭丧的得提前酝酿情绪吧。把咱们科室答对好了，他们第一时间能得到消息，别人还在店里等着人主动来置办呢，人家直接来人到医院，该擦身擦身，该换洗换洗，这买卖就到手了。”
闲聊完，医生和护士们一起进入手术室。
护士在一旁准备器械，本地医生助手念着病志：“病人六十五岁，有高血压病史，突发蛛网膜下腔出血时意识清醒，有剧烈头痛，脑CT显示动脉瘤破裂。”
刘铮亮问：“颈动脉超声检查做了吗？”
本地医生回答：“还没有，要不我现在就让他们去缴费，赶紧补上。”
刘铮亮停顿了几秒，说：“算了，能给家属省点儿钱就省点儿吧，也是老手了，不至于遇到斑块还不知道躲。”
情况有些棘手，一步步来吧。
刘铮亮平静地指示护士：“四分之一肝素盐水加压冲洗血管。”
护士一边重复着命令，一边执行：四分之一肝素盐水加压冲洗血管。
下一步是腰椎动脉穿刺。
刘铮亮在患者的腰椎动脉上操作，这一步其他人不能代劳，鲜红的血液从动脉鞘里流出。
“主动脉弓造影。”
助理医师重复道：“主动脉弓造影。”
一台显示器监视着心脏上部的这个大动脉血管。这里是心脏泵出的动脉血走过的第一个丁字路口，一部分下行到全身各器官，一部分上行到头部。此时刘铮亮脑海里想到自家医院最幽默的教授王好老师上课时的名言，被几届学长学姐传为段子：“但凡路口，都容易发生交通事故，这里有职业碰瓷——血管斑块。”
这个“碰瓷”，一语双关。
手术台旁边一个旁观的抚城医院的老大夫，在给他身边带的年轻大夫指导讲解：“碰掉一块栓子，顺着血流直接上行到颅内，堵死任何一个小路口，就可以形成脑栓塞，病**的人马上就GameOver。按理说，脑栓塞可以打溶栓针对吧，哪怕肠溶阿司匹林也可以吧，可这个病人是脑出血，打溶栓针或是阿司匹林稳定血管内的血栓容易引发血压急剧升高，血小板倒是不聚集了，这就相当于发洪水呢，你人工降雨冲河床里的淤泥，更容易再次发生脑出血，更要命。这就是两头堵的病，你说要命不要命？当医生有时候比病人还难，你不这么干吧，就不叫救死扶伤；你偏这么干吧，就是置之死地而后生，是把你自己放到死地然后生。”
刘铮亮确定下一步，口述：“双颈动脉造影。”
医师重复着：“双颈动脉造影。”
刘铮亮跟进下一步：“双椎动脉起始部造影。”
医师重复着：“双椎动脉起始部造影。”
3D旋转造影之后，脑动脉瘤的位置完全确定，在瘤上面还长了一个子瘤，就像脑袋里长了一个葫芦。
陈阿南在旁边看着吸了口气：“位置挺刁钻啊。”
刘铮亮点点头，在一旁观摩的老大夫又跟进来学习的年轻人小声低语道：“这个瘤长在前交通位置上，这就更考验医生的手法，手术后积水过多，就会导致偏瘫或者其他手术后遗症。手术出血量稍微多一点，就有可能惹上一身麻烦。大小便失禁、失忆、说胡话，说白了，就是你主板电路板烧坏了，一块内存条烧坏了，本来8G的内存，现在变成4G的了，不光不能玩游戏，连开机都慢。”
显示器上显示着这个病人从腰椎到后脑这一条血液河流的影像。导丝沿着线路逆流而上，小心翼翼。就像刘铮亮他爷爷六十多岁的时候，在抚城欢乐园花鸟市场骑着自行车，一手握把一手扶着身后刚买的鱼缸，前横梁上还坐着一个小孙子。他头躲过摊位顶棚上挂着的鸟笼子，车轮躲过地面上突兀铺开的假古董地摊儿，拐弯绕过鸡零狗碎，动作七上八下，心里稳如泰山。老爷子的脚永不落地，就像此刻刘铮亮手中的导丝，在显示器上像个泥鳅一样前进。
这只泥鳅不能碰到这个病人血管上的任何一个斑块，碰到了躺着的这位就不叫病人了。
导丝到达了主动脉弓，司机左顾右盼缓缓转弯，刘铮亮提前吸了一大口气准备，就在转弯的这几十秒停止呼吸。转弯，没有看到斑块，完美。进入颈动脉，就好像冲出了晚高峰的北京南二环直接奔大兴机场撒欢狂飙，这一路高歌猛进，直达目标。
今天的手术方案是栓塞。治疗原理刘铮亮之前已经拿手机用鄱阳湖的比喻给患者家属讲清楚了，填满动脉瘤体，围湖造田，让这个堰塞湖彻底消失，就不用担心溃坝的问题了。
有首歌怎么唱的？
“唤醒了沉睡的高山，让那河流改变了模样。”